医疗工伤生育简表

 

 

 

 

 

 

住院登记（一）

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间

本

市

住

院

一、特殊情况来分中心办理需备：

1、《医保证》原件；

2、《住院证》（需医保科章）。

3、上次住院未与结算中心结算的，需提供住院费用证明（注明上次住院发生金额、自费、增负、拒付金额、申报金额，并盖医保科章）

二、到已联网的医院办理时需备：

1、医保卡；

2、医保证；

3、住院证。

1、  住院费用由统筹基金在起付标准以上最高限额以下按比例（一级

医院为在职90％、退休95％、建国前老工人97％；二、三级医院为

在职85%、退休90%、建国前老工人95%）支付。第一次住院起付标

准为上年平均工资的10%（2006年一、二、三级医院分别800元、

1100元、1700元）。

2、  第二次及以上住院起付标准按第一次的30%计算，即上年平均工

资的3％（2006年一、二、三级医院分别为270元、350元、500元）。

3、  社区家床为上年平均工资的6%为起付标准。

4、  上次住院交费不足起付标准，下次住院要将上次住院的起付标准补

齐并与本次合并计算。

5、  每连续90天为一次住院。90天期满重新办理一次住院手续。

6、  报销方法：市区参保单位已办理同意住院书的住院人员由市医疗结

算中心与医院进行结算。

 

1、  普通住院当日或住院2日内

由本人或委托人登记。

2、  急诊住院限5日内。（节假日

顺延，后同。）

3、  肺科医院、结核病控制中心、

传染病医院、铁路结核防治疗养院

的传染病患者由专科医院直接与分中心联系登记。

4、  参保人员上次住院的费用在医

院与医保中心结算前，再次住院或

转诊转院的；医保证、卡上姓名、

社会保障号有误等特殊情况仍需到

分中心办理。

异地来本  市

住  院

同本市住院

同本市住院

同本市住院

 

 

住院登记(二)

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间

 

本

市

转

诊

转

院

 

1、《转诊转院审批表》（转出院开）。

2、《医保证》原件。

3、《住院证》（转入院开要医保科章），转诊的不要。

1、  转院的起付标准：视同一次住院，“就高不就低”、“多不退、少要

补”、“转出不足如实收；转入收取二者差”。

2、  因诊断或治疗原因，需向本市范围内的上级定点医疗机构转诊转院的，应转至三级医院或二级以上专科医院；病情稳定的，鼓励其转至基层定点医疗机构。

3、  本市各级医院之间均可办理转诊转院。

事前由本人委托人登记。

异

地

住

院

 

1、去外地时，异地安置人员及长期驻外人员需办理异地就医登记，参保人填《天津市城镇职工基本医疗保险异地登记表》，单位填《天津市

基本医疗保险异地安置人员名册》，交分中心备案。

2、异地人员可直接到当地本人选定并在分中心备案的医院住院，不需来分中心登记；参保人员因出差、探亲及临时外出等急诊住院的，也不需来分中心登记。

 

外

地

转

院

 

 

1、当地转出医院的转院证明（需

加盖医保科章或医院章）。

2、其它同本市转院

1、  参保人因病在当地（省、自治区、直辖市）范围内转诊转院的，不

进行登记。

2、转往本市的办理同本市转院（限5个工作日内办理）。

2、  转往天津市或当地（省、自治区、直辖市）范围以外的，应转往北

京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家社保指定医院住院就医

。转院前，应由本人或委托他人到单位所属社保分中心办理登记手续。

登记时应提供由转出医院开具的转院证明和《医保证》原件或复印件。

 

转往安置地外医院的应事

前来分中心审批。

 

住院登记(三)

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间

本市转外 埠住院登记

1、《转诊转院审批表》（由指定“责任医院”开出）

2、医保证。

一、转外埠指定三家医院：

1、综合疑难病转北京协和医院。

2、肾脏病转北京友谊医院。

1、  心胸外科病转北京阜外医院

二、责任医院：

总医院、医大二院、一中心医院、四中心医院、中医一附院、肿瘤医院、天津医院

（骨科）、环湖医院（神经外科）、长征医院（皮肤病）、第四医院（烧伤）、胸科医

院、传染病医院、海河医院（结核病）、人民医院（肛肠病）、中心妇产、眼科医院、

口腔医院、血液病医院、安定医院。

三、因诊断原因转出的，确诊后，应回本市定点医疗机构治疗；因治疗原因转出的，应在本市定点医疗机构确诊后转出。

四、经社保经办机构批准转外埠就医后，需定期或不定期到该就医医院门诊（住院）

检查的，参保人到分中心登记，经分中心查实后，即可到该医院复查，发生的医疗

费按外地就医办法申报结算。

 

事前由本人或

委托人登记

危急患者限3日

内登记

异地安

置转本

市住院

登  记

1、当地转出医院的转院证明（需盖医保科章或医院公章）

2、余同本市转院

同本市转院

转入本市医院时5

个工作日内由本

人或委托人登记

 

 

 

异地人员确定定点医院登记

异地人员确定定点医院登记

 

1、医保证复印件；

2、异地人员名册（支字15号表）；

3、医保异地登记表（支字16号表，

需盖地市级以上社保章，县级社保

为统筹单位的需有文字说明，盖县级社保章。无社保地区要医院章）。

4、在异地亲属处居住半年以上的退休人员办理此地异地就医尚需备：①异地亲属的户口证明；

    ②本人临时居住证明等相关材料。

1、  可选当地一、二、三级医院各1所，并结合所患疾病可另选1所专

科医院。

2、  异地人员指异地安置退休人员或长期驻外地工作人员。

3、  确定异地就医医院后，除转诊转院外参保人员只能在所备案医院就

诊。

4、  定点医院如有变更需重新登记（原则上可每年选择一次，如无变更

不必重新登记）。

新安置异地人员每月10日前

来分中心办理。

 

 

 

社区家庭病床登记

项目

申请方提供材料

政策说明

办理时间

社区家床登记

同本市住院

办家床需同时具备1和2的条件：

1、  70岁以上老人，行动不便。

2、  患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：

（1）、糖尿病伴有冠心病等严重并发症。

（2）、脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；

（3）、肝硬化伴腹水或有其它严重合并症。

3、  其它特殊情况需建立家床的，需经市结算中心审批。

4、一、二级医院能办、三级医院不允许办。

5、结算：市内十一区均归市医疗结算中心。

6、社区家床起付标准为上年平均工资的6%。

7、家床报销比例：在职：87%，退休：92%，建国前老工

人95%。

8、办“家床”累计全年最多90天。超过90天不再享受

“家床”医疗待遇。

9、家床的起付标准与住院的起付标准不连续计算。家床费

用结算后再住院，执行第一次住院起付标准。

10、一个医疗年度内，无论办理几次家床，其起付标准只负

担一次（在第一次办理时负担）。

 

事前由本人或

委托人登记

 

                                               

 

 

门诊特殊病登记

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间

 

门

诊

特

殊

病

 

一、个人需备：

1、诊断证明（二级以上医院相应专科付主任医师以上大夫开具的证明，需盖有医保科章，异地安置人员需加盖诊断证明章、医院章）。

2、最近一次的就诊记录的复印件及检查结果。

3、《医保证》复印件。

 

门诊特殊病范围：

Ⅰ类：

1、  肾透析、肾移植术后抗排异治疗。

2、  癌症放、化疗、祛痛治疗。

Ⅱ类：糖尿病、肺心病、偏瘫、红斑狼疮、精神病。

肾透析：指急、慢性肾衰采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析。

肾移植术后抗排异治疗是指肾移植术后，为保证肾成活而作的必要治

疗。

偏瘫：特指脑血管疾病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑梗塞）形成的一侧肢体运动功能障碍。

精神病：专指精神分裂症、情感障碍、意向控制障碍。需精神专科医

院副主任、主任医师认定。

新患病者在开出诊断证明20日个工作日内(异地安置人员2个

月内)，由本人或委托人到分中心办

理登记手续。

注意!在规定时间内登记的，对于

本次确诊门特病所做的检查费、药

费、治疗费等可以按门特有关规定

报销，其它未办理门特登记前的门

特费用只能从门（急）诊大额补助

按规定报销。

 

 

 

 

 

本市住院结算

 

项目

申请方提供材料

政策说明

办理时间

本

市

住

院

结

算

一、已开同意住院书的，由医院办理。

二、特殊情况未开同意住院书的

需备：

   1、出院诊断证明（盖医保科章）；

   2、住院汇总明细清单（盖医保科章）；

   3、住院收据。

   4、住院小结（或出院记录）（盖医保科章或病案室章）；

5、  全额垫付原因证明材料（盖单位公章）；

6、  因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证明材料

7、《医保证》复印件。

8、单位填写医支字10号、11号表、全额垫付住院医疗费交接表。

 

1、  已开同意住院书的结算：市内十一区均归市医疗结算中心（参保人在医院结算

后，医院再到市医疗结算中心结算）。

2、  因特殊情况未开同意住院书的，除在法定节假日短期住院的患者或当月缴费当

月住院并在住院10日内到分中心登记的患者；年度内连续中断缴费不超过3个月，

并足额补缴费的；塘沽区内的定点医院住院的可全额垫付住院费用外，原则上不再

受理全额垫付的住院费用，参保职工应按规定办理住院手续。

3、  支付比例：二、三级医院为：在职85%、退休90%、建国前老工人95%；一级

医院为：在职90％、退休95％、建国前老工人97％。

4、甲类传染病100%报销，无起付标准。

5、肺结核（活动期）、急性肝炎慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹

伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎：报销比例在职90%、退休人员95%、建

国前老工人98%。

6、输血符合医保诊疗目录的“全血”支付60%，“成份血”支付70%，对无偿献

血的病人，对统筹支付后剩余部分，出院后由本人或家属持有效证件到发证（无偿

献血证）部门按《献血条例》有关规定申请补助。

8、  二、三级医院结算时，按职工、退休人员、建国前老工人，全血分别增负25%、

30%、35%，成分血分别增负15%、20%、25%。该项填在其它栏。

10、一级医院结算时，按职工、退休人员、建国前老工人，全血分别增负30％、

35％、37％，成分血分别增负20％、25％、27％。该项填在其它栏。

11、出院带药：根据规定，参保人员出院时原则上不带药，一般情况下带药为3-7

日量，特殊情况下不超过两周量。

12、中断缴费3个月内补缴费的，欠费状态住院后补缴费月的住院费用按标准支付

；一个医疗年度内出现中断缴费月份且没有足额补缴的，中断缴费月份（含中断缴费

月）以后发生的医疗费用不予支付；对整体新参保的参保人员在参保当月之前已经

住院，参保后仍继续住院的，参保人员应将参保当月之前的费用结清，并将参保前

后的医疗费票据及费用汇总明细清单分开，参保后的医疗费按标准支付。

因特殊情况

未开同意住院书的，

每个工作日

由单位经办人来

分中心办理。

 

 

急诊留观转住院费用结算

项目

申请方提供材料

政策说明

办理时间

急诊留观转住院前7天费用的结算

1、  有效票据（需医保科章）。

2、  底联处方（需医保科章）。

3、  出院诊断及急诊留观证明（注明留观病种、起止日期、是否观察后住院，其中留观时间应有连续性，并加盖医保章和急诊章）。

4、  住院收据（需医保科章）.

5、  各种门诊费用清单（需医保科章）。

6、单位填写医支字10号、11号、17号表。

 

1、  急诊留观转住院前7日为由住院日起向前推7日，超7日费用由相应其他

门诊途径报销。

2、  留观当日转住院的，留观发生的医疗费，按住院的有关规定在统筹中报销。

3、  在定点医疗机构急诊留观后转入其他定点医疗机构继续住院治疗的，接续

本次住院所发生的急诊留观的医疗费按急诊留观规定支付。在急诊就诊后立即

转住院的，可按急诊留观规定支付。

4、  参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的（含“120”急救），前7日

内的医疗费用列入统筹基金支付范围。由用人单位提供医院出具的死亡诊断证明

后由分中心支付。

5、  没有转住院，只在急诊观察室留观的（死亡的除外）费用不能在该项报销，

还应视同为普通门（急）诊的费用。

6、经“天津市急救医疗指挥中心”急救后转住院的，急救期间发生的药品、检查、治疗、化验、吸氧、抢救费列入统筹基金支付范围。

 

每个工作日由单

位经办人员来

分中心办理。

 

 

本市转外埠及外地住院医疗费结算

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间

外

地

住

院

1、外地就医全部票据（收据需是有地市级以上财政局章的正式收据）。

2、出院诊断证明书（需盖医保章或医院章、急诊住院的加盖急诊章）。

3、住院费用汇总明细（盖医院章）。

4、住院小结（或出院记录）（盖医院章）。

5、医院的级别证明（盖医院章）。

6、  异地安置转院的还需提供住院转院证明（加盖医院章）。

7、  异地安置证明；

8、  《医保证》复印件。

9、单位填写医支字10号、11号表、全额垫付住院医疗费交接表。

1、  除急诊和转院外住院要在异地安置所定的四所医院。

2、  因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证明材料。

3、  其它说明同本市住院。

每个工作日都可由单位

经办人来分中心办理

本市转外埠住院报销

1、  出院诊断证明（盖医院章）。

2、  住院的汇总明细（盖医院章）。

3、  住院收据。

4、  住院小结（或出院记录）。

5、  转诊转院的证明。

6、  《医保证》复印件。

7、单位填写医支字10号、11号、表、全额垫付住院医疗费交接表。

 

自负比例提高5%，即：在职80%，退休85%，建国前老工人

90%。其它同本市住院报销

每个工作日都可由单位

经办人来分中心办理

 

 

 

门诊特殊病的结算

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间

 

门

诊

特

殊

病

 

 

1、  全部票据（盖医保科章）。

2、  底联处方（盖医保科章）。

3、  门诊费用清单（盖医保科章）。

4、单位填写医支字10号、11号、17号表。

 

1、门诊特殊病的起付标准：

Ⅰ类特殊病为上年市平均工资的10%（2006年为1300元）。

Ⅱ类特殊病为上年市平均工资的10%（2006年为1300元）。报销起付标准、病种范围、自负比例、最高限额，由市劳动保障部门逐年公布。同时患Ⅰ、Ⅱ类特殊病合并起付标准。

2、门诊特殊病的报销比例：在职职工：85%，退休：90%，建国前老工人：95%。

3、肾移植术后抗排异治疗和糖尿病降糖药，可按1个月的药量掌握，其它病一次用药最多2周。

4、  一个医疗年度内，患同一种特殊病分别发生住院和门诊时，第一次住院的起付标准与特殊病门诊的起付标准合并计算，个人负担一个相应高的起付标

准；第二次及以上住院起付标准与门诊特殊病起付标准不合并，起付标准以下的费用由参保人员负担。

5、  中晚期系统性红斑狼疮诊断证明明确的情况下，其支付范围与肾透析治疗的支付范围相同。

6、用人单位参保3个月内，经办人员因对医保经办规定不了解，将“门大”费用和“门特”费用混淆而错误申报的，经所在单位向社保提出申请后，经批准后，可以调整支付，用人单位参保3个月以上，仍出现“门大”和“门特”费用申报错误的，不再予以调整支付

   每个工作日都

可由单位经办人

来分中心办理

 

 

 

 

                                               本市门（急）诊大额医疗费补助

类型

申请方提供材料

政策说明

办理

时间

本市门诊大额医疗费补 助

 

 

1、全市定点医疗机构的有效收据。

2、门诊费用清单。

3、与有效收据对应的处方底联。

4、在全市定点零售药店购药的有效票据和与之对应的定点医疗机构外购处方（需医保科章、医院外购章）。不符合该项规定，自行在药店购药的不予支付。

5、单位填写医支字9号表、8号表、17号表。

1、2006年补助在职起点金额为800元，60岁≤退休<70岁为700元；退休≥70

岁为650元，建国前老工人为600元，封顶金额为5000元。大于5000元，小于

起付标准的费用由个人帐户支付或自费。

2、2006年报销比例：在职50%，在职≥45岁报销55%，退休<70岁报销60%、

退休≥70岁报销70%、建国前参加革命工作老工人报销95%。

3、  上次申报费用已达到封顶金额的，剔除自费、拒付部分后，未达到封顶金额

的可递补申报。

4、  大额补助不含工伤保险、生育保险的费用。

5、  在门（急）诊用血，“全血”支付60%，“成分血”支付70%，将此项填在9

号表“其他”栏。一级医院输血自负比例职工和退休人员提高5%，建国前老工

人提高2%。

6、处方剂量规定：急症取药不超过3日量、慢性病一周量、最多不超过2周量，肾移植术后抗排异治疗和糖尿病降糖药可以开一个月药量。

每个工作日由单位经办人员来分中心办理。

 

 

 

 

 

外地就医门急（诊）大额补 助

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间

外地就医门急（诊）大额  补 助

（一）、异地安置人员或长期驻外人员需备材料：已在分中心备案的当地一级或二级以上医院就医的当地省级（地市级）统一有效票据（有地市级以上财政部门监制章）。其余需提供的提供材料、参照本市执行

（二）、出差、探亲及临时外出人员外地急诊就医需备材料：当地医疗机构就医的当地省级（地市级）统一有效票据（有地市级以上财政部门监制章）。其余需提供的提供材料、参照本市执行

1、临时外出（出差、探亲等）人员允许急诊到当地医院就医，

2、慢性病择期自主到外地就医不予报销。

每个工作日由单位经办人员来分中心办理。

 

 

 

工伤事故备案

 

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间与地点

工      伤      事        故       备      案

 单位填写《工伤事故备案表》（在该表中说明工伤事故发生的时间、地点、事故经过、现场证明人，医疗救治情况等，经单位负责人和经手人签字）

一、依据《天津市工伤保险若干规定》职工发生事故伤害后，职工或者现场人员应当立即向用人单位报告。用人单位应当在24小时内向劳动保障行政部门报告，同时向经办机构备案。                                                                                  二、《工伤事故备案表》是办理工伤职工登记和支付待遇的重要原始材料，事故情况填写必须真实，如发现虚假行为，将建议劳动保障行政部门不予认定工伤。                                                                         三、劳动保障行政部门负责工伤认定工作，并按下列分工由市和区（县）劳动保障行政部门分别进行： 　　                                                        ㈠市劳动保障局负责下列的工伤认定： 　　                                              ⒈全市各用人单位职工患职业病； 　　                                               ⒉铁路分局、铁十八局、铁十六局二处、铁三院、交通局、通信公司、邮政局、移动通信公司、一航局、航道局、电力局、电力建设公司、建工集团、市政工程局、城建集团、住宅集团、自来水集团、燃气集团、天铁集团、天海集团等； 　               　                                                                      ⒊有委托的外埠进津施工单位； 　                                                   　⒋其他特殊情形。　　                                                                     ㈡区、县和天津经济技术开发区、天津港保税区、天津新技术产业园区劳动保障行政部门负责前款规定外的辖区内用人单位工伤认定。                                                                                         

（1）、职工发生事故伤害后，用人单位于24小时内向园区劳动保障行政部门报告，同时向园区社保分中心工伤保险科备案。属于市劳动保障局负责认定工伤的单位发生的工伤事故，应向市中心业务三处备案。市中心配合市劳动保障行政部门进行事故调查。                                                           （2）、用人单位如遇紧急情况不能及时书面备案的，应先通过传真或电话的形式将工伤事故情况，伤亡人员情况，医疗救治情况向分中心工伤保险科进行通报，5日内补报《工伤事故备案表》。园区分中心报工伤录音电话是：83715661-611

文件依据：津劳办（2003）451号、津社保伤（2004）5号、津社保伤（2004）6号、

 

工伤职工登记

类型

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政策说明

办理时间与地点

工        伤      职      工         登      记

（1）、单位填写《工伤职工登记表》；                    （2）、工伤职工身份证原件和复印件（留存复印件）；
（3）、市（区）劳动保障行政部门出具的《工伤认定决定书》原件（留存）；       
（4）、市（区）劳动能力鉴定委员会出具的《天津市工伤职工停工留薪期确认通知》原件（留存）；
（5）、《住院通知书》或《诊断证明》。
劳动保障行政部门认定因工死亡的，还需提供：《居民死亡医学证明书》的原件和复印件（留存复印件）或其他死亡证明（留存）。
   用人单位提供材料不完整的，分中心应一次性告知需要补正的材料。

一、用人单位参保并按时足额缴纳工伤保险费，提供的工伤职工登记材料完整的，分中心办理工伤职工登记。                                                                      二、用人单位未缴费或间断缴费期间，分中心暂不办理工伤职工登记。                                                                           三、对于需要继续住院治疗的工伤职工，经分中心审核确认后，向协议服务医院开具《天津市工伤职工住院通知书》。                                                                   四、根据《工伤保险条例》第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
4、患职业病；
5、因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；
7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
五、根据《工伤保险条例》第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：
1、 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的；
2、 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
3、 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；                                                                                         职工有第1项、第2项情形的，按照《工伤保险条例》的有关规定享受工伤保险待遇。
职工有第3项情形的，按照《工伤保险条例》的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
六、根据《工伤保险条例》第十六条职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
1、 因犯罪或者违反治安管理伤亡的；
2、 醉酒导致伤亡的；
3、 自残或者自杀的。

经劳动保障行政部门认定为工伤后，单位于当月的26日至次月10日前到分中心工伤保险科登记。

文件依据：津社保伤（2004）9号文

 

工伤职工变动的处理

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间与地点

解除工伤保险关系

（1）、解除或终止劳动关系的证明材料；                    （2）、用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的原始凭证。       （3）、单位填写《天津市工伤职工变动名册》。

1、《若干规定》第二十四条： 职工因工致残被鉴定为五级、 六级伤残的，经本人提出，可以与用人单位解除或者终止劳动关系；被鉴定为七至十级伤残的，劳动合同期满或者职工本人提出解除劳动合同的，可以解除或者终止劳动关系。                                                                                      2、据《条例》第三十四条和三十五条以上2种情况均由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。                                                                3、分中心审核后，打印出《天津市解除工伤保险关系通知书》，作为工伤职工再就业后，接续工伤保险关系的依据。

 伤残等级为5—10级的工伤职工与用人单位解除或者终止劳动关系后，用人单位到分中心办理解除工伤保险关系手续。

接续工伤保险关系

(1)、《天津市解除工伤保险关系通知书》。                                 （2）、单位填写《天津市工伤职工变动名册》。

伤残等级为5—10级的工伤职工重新就业后，用人单位凭《天津市解除工伤保险关系通知书》重新办理工伤保险关系接续手续。

5—10级工伤职工重新就业后，用人单位到分中心办理。

工伤保险的终止

（1）、职工因工死亡的需备：《居民死亡医学证明书》的原件和复印件  （留存复印件）或其它死亡证明；                               （2）、申请一次性领取伤残津贴的需备：本人不在本市居住证明和本人一次性领取伤残津贴的申请（留存）。（3）、单位填写《天津市工伤职工变动名册》。

　《若干规定》第二十六条：　领取伤残津贴的职工或者领取供养亲属抚恤金的人员，其常住地不在本市的，可以按照下列标准一次性享受工伤保险待遇，工伤保险关系同时终止：
　　（一）领取伤残津贴的，最高不超过１５年；
　　（二）领取供养亲属抚恤金的，子女不满１８周岁的计算至１８周岁；其他供养亲属最高不超过１５年。

（1）、职工因工死亡，单位到分中心办理。（2）、伤残等级为1—4级的工伤职工常住地不在本市，申请一次性领取伤残津贴的，用人单位到分中心办理。

文件依据：津社保伤（2004）9号

 

工伤职工变动的处理

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间与地点

1—4级工伤职工退休

（1）劳动保障行政部门审批的《退休审批表》。     （2）、单位填写《天津市工伤职工变动名册》。

依据《条例》第三十三条 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

伤残等级为1—4级工伤职工达到退休年龄，用人单位到分中心办理享受养老保险待遇、停止支付伤残津贴，保留工伤保险手续。

伤残等级为1—4级的工伤职工工伤保险关系的间断

（1）、《法院判决书》的原件和复印件（留存复印件）（3）、单位填写《天津市工伤职工变动名册》。

《条例》第四十条 工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：
　　（一）丧失享受待遇条件的；
　　（二）拒不接受劳动能力鉴定的；
　　（三）拒绝治疗的；
　　（四）被判刑正在收监执行的。

伤残等级为1—4级的工伤职工被判刑正在收监执行的，用人单位到分中心办理。

工伤保险关系的转移

转出分中心打印出工伤职工待遇名册

 用人单位因分立、合并、转让、迁址、破产等原因，在办理社会保险转移时，转出分中心打印出工伤职工待遇名册。转入分中心凭此名册接续工伤保险关系

用人单位因分立、合并、转让、迁址、破产等原因，在办理社会保险转移时来分中心办理。

文件依据：津社保伤（2004）9号

工伤职工就医管理

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间与地点

工伤职工停工留薪期内及停工留薪期满后继续就医的住院及转院登记

①、协议服务医院开出的《住院证》（原件留存）；                                      ②、《工伤伤残证》                                                                   ③、对于延长停工留薪期的：《延长停工留薪期鉴定结论表（三）》原件留存；                                                    ④、本市协议服务医院之间转诊转院的还应提供转出医院出具的《转院证》。

（一）、工伤职工的就医方法；                                                                    1、职工发生工伤应到本市工伤保险医疗协议服务医院治疗。因伤（病）情需急救的，可就近选择医院救治，待伤（病）情稳定后应及时转到协议服务医院继续治疗。                                                                                    2、职工在外埠发生工伤应到就近医院进行救治，待伤（病）情稳定后应当转到本市协议服务医院继续治疗。                                                              3、长期居住外埠的工伤职工，经劳动能力鉴定委员会确定需长期治疗的，应在当地选择一所县级以上工伤保险协议服务医疗机构或者同级医疗机构进行医治，并由用人单位报分中心备案。                                                    4、工伤职工需康复治疗时，需到分中心申请，申请上应注明康复预计所需时间及康复的方法，不申请擅自做康复治疗的，分中心将不支付康复费用。                                                       

1、用人单位办理工伤登记时，对于仍需继续住院治疗的工伤职工，经参保分中心核准，住院治疗部位与工伤认定的受伤部位一致的开具《工伤保险住院通知书》。                                            2、工伤职工需再次住院治疗的，用人单位、工伤职工或其亲属应于住院之起5日内到分中心办理住院登记。

门（急）诊医疗费的申报

（1）、病历；                                                                （2）、门诊收据（红、蓝联）、门诊费用清单、处方底联及相关检查结果；                              （3）、医院出具的明确伤害部位和伤害程度的诊断证明书；                                                       （4）、《天津市工伤职工门诊医疗费申请支付审核单》；                               （5）、《天津市工伤职工门诊医疗费申报单据交接表》；

工伤职工发生工伤后在门（急）诊就医的，医疗终结后，由用人单位将其符合工伤保险支付规定的医疗费用与分中心一次性结算。

经劳动保障行政部门认定为工伤后，单位于每月的25日至次月10日前到分中心申报。

文件依据：津社保伤（2005）3号

工伤职工就医管理

类型

申请方提供材料

政策说明

办理时间与地点

工伤认定前和在外埠就医的住院费用申报（在未与协议服务医疗机构建立结算关系前，所有工伤职工住院费用均按此申报）

（1）、工伤职工住院病历（所有允许复印的）；        （2）、医院出具明确伤害部位和伤害程度的诊断证明书；出院时需出具《出院诊断证明书》。                 （3）、住院收据（红、蓝联）、住院费用汇总明细单；                                      （4）、《天津市工伤职工住院医疗费申请支付审核单》；                                                  （5）、《天津市工伤职工门诊医疗费申报单据交接表》。

1、工伤职工发生工伤后住院治疗，办理工伤职工登记时已经出院的，其住院期间、抢救期间的费用，由用人单位将其符合工伤保险支付规定的医疗费与分中心结算。                                               2、工伤职工发生工伤后，在协议服务医院住院治疗的，办理工伤职工登记时仍未出院的，分中心开具《工伤保险住院通知书》，协议服务医院凭此通知书将工伤职工医疗费用结清，由用人单位将其符合工伤保险支付规定的医疗费用与分中心进行结算。        开具《工伤保险住院通知书》后发生的医疗费用，待工伤职工出院后，由医院与分中心办理结算。                                                          3、对于因伤（病）情特殊，确需到外埠治疗的工伤职工，应由协议服务医院出具转诊转院证明，分中心审核后提出意见，报市中心批准。

经劳动保障行政部门认定为工伤后，单位于每月的25日至次月10日前到分中心申报。

停工留薪期的管理

　

工伤职工停工留薪期满后，又未提出延长停工留薪期的鉴定申请的，分中心应停止其医疗费用的支付；待劳动能力鉴定后，对于确属治疗工伤的费用进行一次性补支付。

　

工伤职工旧伤复发的就医管理

《天津市劳动能力鉴定结论表（三）》

1、已经领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的职工重新就业后旧伤复发的，办理工伤保险关系接续后，用于工伤治疗的费用超过一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金50%以上的部分，从工伤保险基金支付。                                                                             2、经劳动能力鉴定委员会确认复发的工伤职工，应由用人单位凭《天津市劳动能力鉴定结论表》，到分中心办理就医登记手续，其就医与停工留薪期管理同前述规定。                                                     

经劳动能力鉴定委员会确认复发的工伤职工，应由用人单位到分中心办理就医登记手续。

文件依据：津社保伤（2005）3号

 

 

 

 

生育保险登记及待遇享受

 

一、妊娠登记

1、登记时限要求：

应于怀孕后10周内，到本市生育保险定点医疗机构进行妊娠诊断并开具《妊娠诊断证明》，于诊断后10日内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机构进行妊娠诊断后20日内，到社会保险经办机构办理登记手续。

2、参保人员需提供的材料：

⑴、参保职工《医疗保险证》原件和复印件；

⑵、定点医疗机构开具的《妊娠诊断证明》（加盖医疗机构诊断证明专用章和生育保险专用章）；

⑶、妊娠化验单（加盖医疗机构生育保险专用章）；

⑷、符合国家计划生育政策生育的，提供区、街计划生育部门发放的《生育服务证》原件和复印件。

非本市户籍而在本市就业且就业单位为参保单位的生育妇女，男方有本市户籍，符合本市《生育服务证》发放条件，发放本市的《生育服务证》；女方或夫妻双方均非本市户籍的，而女方就业单位为参保单位的生育妇女，所提供的外省市《生育服务证》需经现居住地乡镇街计生部门审核并加盖公章，作为出生统计的依据；

在妊娠登记时限内发生自然流产，尚未领取《生育服务证》的，由现居住地街计生办出具《生育保险婚育证明》，该证明可替代 《生育服务证》。准予进行妊娠登记。

⑸、代办人身份证原件和复印件。

二、住院登记

1、登记时限要求：

参保职工在本市生育保险定点医院住院，应于住院当天在医院办理住院登记。未及时办理的，应在三日内补办；其他原因不能在医院办理的，应在三日内到所属分中心办理住院登记。长期派驻异地的参保职工携带当地定点医疗机构住院证10日内，到社会保险经办机构办理登记手续。

2、生育或终止妊娠、流产、引产住院到社保经办机构办理时参保人员需提供的材料：

⑴《医疗保险证》原件；

⑵《住院证》原件；（加盖生育保险专用章）

⑶流产（或引产）住院术前证明；（加盖医疗机构诊断证明专用章和生育保险专用章）；

⑷妊娠登记表“参保人员留存联”；

⑸代办人的身份证原件和复印件。

三、生育保险支付标准

1、产前检查费支付标准（限额支付）

女职工妊娠不满12周终止妊娠的产前检查费限额100元；满12周至不满16周终止妊娠的产前检查费限额300元；满16周至不满28周终止妊娠的产前检查费限额500元；满28周以上终止妊娠或妊娠分娩的产前检查费限额800元。实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。

2、住院医疗费支付标准（定额支付）

自然分娩1800元；人工干预分娩1900元；单纯剖腹产3600元；剖腹产伴子宫肌瘤切除术卵巢囊肿切除术、子宫切除术或阑尾切除术3800元；高危人工流产600元；引产1000元。

3生育津贴支付标准

妊娠不满12周终止妊娠的，享受15天的生育津贴；妊娠满12周不满16周终止妊娠的，享受30天的生育津贴；妊娠满16周不满28周终止妊娠的，享受42天的生育津贴；正常生育或妊娠满28周以上终止妊娠的，享受90天的生育津贴。

女职工生育时遇有以下情况，增加生育津贴：产钳助产、胎头吸引术和剖腹产增加15天的生育津贴；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天的生育津贴；分娩时实施输卵管结扎术的，增加14天的生育津贴；女职工晚育（年满24周岁以上生育第一个子女）并领取《独生子女证》的，增加30天的生育津贴。同时具备以上多种情况的，生育津贴累加计算。

生育津贴计算方法是：

职工生育当月的缴费基数÷30.4×应享受的生育津贴天数

4、计划生育手术支付标准（定额支付）

放置（取出）宫内节育器150元；流产260元；高危人工流产600元；引产1000元；女职工绝育术1000元；男职工绝育术600元。

自2006年5月1日起，药物流产、自然流产，参照人工流产标准，按260元限额支付。

四、其它情况

参保职工回原籍分娩的应具备以下条件:

1、                  夫妻双方所在单位出具有关证明，证实夫妻双方在津均无亲属；

2、                    回原籍分娩的，应选择当地生育（或医疗）保险定点医疗机构（民营、私立医院除外）；

3、                    提供的收据应为当地财政部门监制的医疗机构统一收据。