天津市基本医疗保险门（急）诊大额医疗费

补助申请明细表

. . . . . . . . 装 . . . . . . 订 . . . . . 线 . . . . . . . .

单位代码：□□□□□□□□-□  年   月

单位名称：                                            表号：津社保医支字9号

公民身份证号

姓名

性别

年龄

人员类别

职工（）退休（）

定点医疗机构名称

1、                   2、                 3、

定点零售药店名称

1、                   2、                 3、

就医病种（主要诊断）

1、                   2、                 3、

原  始  单  据  份  数

医疗机构：单据      张；  零售药店：单据       张。

补 助 比 例

职工50%（   ）      退休60%（   ）      退休70%（   ）

类 别

项目名称

序号

发生金额

申报金额

拒付金额

审批金额

甲

乙

1

2

3

4

此

医 疗 机 构

药品费

01

表

特殊药品费

02

一

检查费

03

式

特殊检查费

04

二

治疗费

05

联

特殊治疗费

06

手术费

07

社

其它

08

保

小计

09

分

药 店

药品费

10

中

特殊药品费

11

心

小计

12

留

合计

13

存

个人 自负

起付标准金额

14

增负项目金额

16

自费项目金额

15

起付标准以上自负比例金

17

合计

18

¥：              ；     仟   佰   拾   元   角   分

补助 金额

单位申请

19

¥：                 ；         仟   佰   拾   元   角   分

社保支付

20

¥：                 ；         仟   佰   拾   元   角   分

申 报 单 位

社 保 分 中 心

制表人（签章）：     负责人（签章）：                                           （章）   年  月  日

审核人（章）：   复核人（章）：                                      （章）   年  月  日