天津市基本医疗保险医疗费申请支付表
	年   月
. . . . . . 装 . . . . . 订 . . . . . 线 . . . . . .	单位代码：□□□□□□□□-□
	单位名称：
	开户银行：                                           表号：津社保医支字10号
	银号帐号：                                           单位：人次，元
	项目		序 号	单位申报			申  报  审  核
				人数	发生金额		审核金额	统筹基金 社保支付	医疗救助社 保结转
	甲		乙	1	2		3	4	5
	门诊特殊病		01
	1、Ⅰ类		02							一
	2、Ⅱ类		03							式
	计生门诊手术		04							二
	外地住院		05							联
	转外埠住院		06							①
	急诊留观		07							社
	其他（住院）		08							保
	小计		09							机
	调整：补支付金额		10							构
	减支付金额		11							留
	合计		12							存
	统筹 基金	单位申请金额	13
		社保支付金额	14	万   仟   佰   拾   元   角   分
	医疗 救助	单位申请金额	15
		社保结转金额	16	万   仟   佰   拾   元   角   分
	申 报 单 位					社 保 机 构
	制表人（  章）     负责人（  章）                     （章）   年  月  日					制表人（  章）  负责人（  章）             （章）        年   月   日