天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表

. . . . . . . . 装 . . . . . . 订 . . . . . 线 . . . . . . . .

单位代码：□□□□□□□□-□  年   月

单位名称：                   就医类别：门特/外地/转外/留观 表号：津社保医支字11号

公民身份证号

姓名

性别

年龄

人员类别

职工/退休/建国前

本市就诊医院名称

外埠就诊医院名称

住院时间

出院时间

住院天数

原始单据份数

诊 断

住院病种（出院诊断）

本次自 负比例

%

门诊特殊病

项目名称

序号

发生金额

申报金额

拒付金额

审批金额

甲

乙

1

2

3

4

此

一、药品费

01

表

二、检查费

02

一

三、治疗费

03

式

四、手术费

04

二

五、床位费

05

联

六、医用材料

06

七、

07

社

合计

08

保

个 人 自 负

本次起付标准金额

09

起付标准以上自负比例金额

12

分

自 费 项 目 金 额

10

医疗救助个人按比例负担金额

13

中

增 负 项 目 金 额

11

医疗救助最高限额以上金额

14

心

合计

15

¥              ；     万   仟   佰   拾   元   角   分

留

单位

统筹支付

16

¥                      ；     万   仟   佰   拾   元   角   分

存

申请

医疗救助

17

¥                      ；     万   仟   佰   拾   元   角   分

社保

统筹支付

18

¥                      ；     万   仟   佰   拾   元   角   分

意见

医疗救助

19

¥                      ；     万   仟   佰   拾   元   角   分

申 报 单 位

社 保 分 中 心

制表人（签章）：     负责人（签章）：                                             （章）   年  月  日

审核人（章）：   复核人（章）：                                        （章）   年  月  日