附件1

门（急）诊、门诊特殊病等医疗费申报材料规范

为进一步方便参保职工报销医疗费，规范参保单位医疗保险支付申报材料，简化手续，提高效率，制定本规范。

一、 门（急）诊

申报材料包括：医保收据、处方底联及对应明细。药片费必须提供处方底联，处方用汉字书写，字迹清楚，药品名称规范；标明药品剂型、服法及用药时间。申报材料不要求加盖医保章。

二、 门诊特殊病

申报材料同上，但医保收据、处方底联、明细单上必须加盖医保章。

三、 住院

1.本市住院。申报材料包括：诊断证明、出院小结、医保收据、总明细，单位申报时还应提供全额垫付原因证明材料（当月参保、补缴费、急诊住院三日内出院等情况）。

2.外地住院。申报材料包括：有套印地市级以上财政部门监制章的收据、诊断证明、出院小结、与收据对应的总明细（机打或手写）；确有困难，只能提供每日明细的由申报单位整理为总明细申报并附每日明细原件；特殊困难无法提供明细的可收取医嘱单复印件并表明所使用药品、检查、治疗等项目的单价。所有外地医疗费用（包括住院和门诊）还要提供外地急诊就医证明（加盖医院章）、异地安置住院转院证明等材料。

四、急诊留观

申报材料包括：留观证明（注明留观病种、起止日期、是否观察后住院，其中留观时间应有连续性，并加盖医保章和急诊章）、医保收据、处方及明细，要求同“门诊特殊病”。

在急诊留观期间转诊转院的，在提供的留观证明中须注明转诊转院情况。

五、要求

参保单位在申报医疗费报销材料前，须认真核对申报单据份数和数据，签订《关于医疗费申报凭证规范承诺书》，并指导参保人员填写《医疗费个人申报支付表》，医疗费报销单据按规定粘贴。