医疗费申报凭证规范承诺书

社保分中心：

年 月 日申报《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号） 份，申报金额 ；《天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单》（津社保医支字11号） 份，申报金额 。以上申报的各类医疗费报销凭证已组织人员，按照《门（急）诊、门诊特殊病等医疗费申报材料规范》进行认真审验，现承诺做到以下几点：

一、参保人员已按规定足额缴费；

二、申报类别准确无误；

三、医疗费报销票据凭证数量与实际票据凭证数量相符；

四、申报医疗费发生金额与实际发生金额相符；

五、费用申报材料齐全，（如：处方、明细、检查结果无缺件，未申报无效票据），均符合医疗费申报材料规范的要求；

如有与上述内容不符之处，造成的医保基金不合理支出，由我单位负责追索。

单位经办人（签字）： 部门负责人（签字）：

申报单位（公章）

年 月 日