附件2                                                    票      据      粘      贴      处

天津市城镇职工医疗费个人申报支付表

申报类别：门大（ ） 门特（ ） 计生（ ） 留观（ ）

年     月

共   页     第   页

单位名称

姓名

性别

年龄

序号

票据日期

药品费

检查费

治疗费

其它

收据金额

备注

1

年   月   日

2

年   月   日

3

年   月   日

4

年   月   日

5

年   月   日

6

年   月   日

7

年   月   日

8

年   月   日

9

年   月   日

10

年   月   日

11

年   月   日

12

年   月   日

13

年   月   日

14

年   月   日

15

年   月   日

小计

参保人（或家属）签字：