天津市社会保险费征集申报表

单位代码:

年   月

表号：津社保征字 1 号

单位名称：(章)

单位类型:

单位：人、元

缴 费 项 目

序号

缴费人数

缴费基数

本月征集金额

补(减)征集金额

征集金额合计

此表一式两联 本联社保机构留存

合  计

单  位

个人

合  计

单  位

个人

合  计

单  位

个人

甲

乙

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

一、基本保险合计

01

1.基本养老保险

02

2.基本医疗保险

03

3.失业保险

04

4.工伤保险

05

5.生育保险

06

二、门(急)诊大额医疗费补助

07

三、大额医疗费救助

08

1.在职人员

09

2.退休人员

10

四、公务员医疗补助

11

五、离休干部医疗费

12

六、补充保险费合计

13

1.补充养老保险

14

2.补充医疗保险

15

七、缴费金额总计

16

缴费金额总计（大写）：      仟      佰      拾      万      仟      佰      拾      元      角      分

说明：“单位类型”按企业、机关、事业单位、社会团体选择填写，其中企业还需在括号内注明登记注册类型。

缴费单位制表人(章)                                       社保机构(章)                        审核人(章)

负责人(章)

复核人(章)