天津市养老保险其它待遇支付名册

单位代码:

年   月

表号：津社保养支字 2 号

单位名称:(章)

单位：人、元

序 号

公民身份号码

离退休    人  员   姓  名

供养直系亲属姓名

与离退休人员关系

支    付   项   目   金   额

备 注

此表一式两联 本联社保机构留存

丧葬费

救济费

丧  葬    补助费

抚恤费

因工致残  护 理 费

生活困难    补 助 费

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

合  计

人      数

金       额

说明：与离退休人员关系(5栏)：按配偶、祖父母、父母、子女、孙子女、弟（妹）选择填写。

缴费单位制表人(章)                                      社保机构(章)                  审核人(章)

负责人(章)                                                                    复核人(章)