支2-25
参保人员就医登记报销所需证件材料明细表
　 证件材料名称 登        记 报      销 备        注
　 本         市                 住            院 异在                    地本   安市  置住  人院                                                 员 参等保在人外员地出住差院 参市保转人诊员转在院本 本转市外参地保住人院员 计或划并生发育症手住术院 门           诊                 特              殊                病 社           区               家           庭               病            床 门              诊               计             划            生            育                手          术        急          诊                 抢          救                   留             观 异               地                                        住          院 门医急疗诊费大申额报 门              诊                    特                 殊          病 门           诊          计               划                 生            育                   手                术 计症划或生后育遗手症术的并门发诊
　
序
　
号
　
　
　
1 身份证 √ √ √ √ √ √ √ √ 　 √ √ √ √ √ √ 1、表内标记“√”为就医报销  时所需基本证件和材料，如有未列入的，由社保分中心通知当事人。                                                       2、社区家庭病床结算所需证件和材料同住院结算，由定点医疗机构负责。                                           3、表中内容随医疗保险工作运行可能会有变化，解释权在社会保险基金管理中心。
2 身份证复印件 　 　 　 　 　 　 √ 　 　 √ √ √ √ √ √
3 医疗保险证 √ √ √ √ √ √ 　 √ 　 　 　 　 　 　 　
4 医疗保险证复印件 　 　 　 　 　 　 √ 　 　 √ √ √ √ √ √
5 住院证 √ √ √ √ 　 √ 　 √ 　 　 　 　 　 　 　
6 住院资格确认书 √ √ 　 √ 　 √ 　 √ 　 　 　 　 　 　 　
7 诊断证明 　 　 　 　 　 　 √ 　 　 √ 　 　 　 　 　
8 最后一次就诊记录 　 　 　 　 　 √ √ 　 　 　 　 　 　 　 　
9 检查化验结果 　 　 　 　 　 √ √ √ 　 √ √ √ √ 　 　
10 基本医疗保险个人就医申请登记表 √ √ √ √ √ √ 　 √ 　 　 　 　 　 　 　
11 基本医疗保险转诊转院审批表 　 　 　 √ √ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
12 计划生育手术诊断证明 　 　 　 　 　 √ 　 　 　 　 　 　 　 √ √
13 计划生育技术鉴定书 　 　 　 　 　 √ 　 　 　 　 　 　 　 √ √
14 门（急）诊有效票据 　 　 　 　 　 　 　 　 　 √ 　 √ √ √ √
15 就诊记录或门诊病历 　 　 　 　 　 　 　 √ 　 √ 　 　 　 √ √
16 处方底联 　 　 　 　 　 　 　 　 　 √ √ √ √ √ √
17 外购处方 　 　 　 　 　 　 　 　 　 √ √ √ 　 √ √
18 定点药店购药票据 　 　 　 　 　 　 　 　 　 √ √ √ √ √ √
19 住院就医票据 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 √ 　 　 　 　
20 出院诊断证明书 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 √ 　 　 　 　
21 住院费用明细 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 √ 　 　 　 　
有关要求 1、本市就医的诊断证明、计划生育手术证明、计划生育手术鉴定书、出院证明书、住院证加盖“医保专用章”； 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
2、外购处方只加盖“外购专用章”。